Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Diese Standard-Arbeitsanweisung (SAA) regelt die hygienisch sichere Anlage, Pflege und
Entfernung nichtgetunnelter zentralvenöser Katheter (ZVK) in der Einrichtungen
(Rehaklinik Sonnenhuegel). Sie gilt für alle ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitenden, die ZVKs
anlegen, pflegen oder entfernen.

Ziel ist die Prävention Katheter-assoziierter Blutbahninfektionen (CABSI) durch
konsequente Umsetzung der KRINKO-Empfehlung zur Prävention von Infektionen, die von
Gefäßkathetern ausgehen (2017). .

In Rehabilitationseinrichtungen ist ein ZVK eine seltene Ausnahmeindikation. Aufgrund des
Rehabilitanden-Kollektivs und der im Vergleich zu Akutkrankenhäusern eingeschränkten
Infrastruktur sind besonders strikte Indikationsstellung, konsequente tägliche Reevaluation
und die frühestmögliche Entfernung des ZVK geboten. Bei hygienischen Rückfragen wenden
sich die Mitarbeitenden an den/die ärztlichen Hygienebeauftragten.

Indikationen für die ZVK-Anlage

Die Anlage eines ZVK ist nur bei strenger medizinischer Indikation zulässig. Mögliche
Indikationen sind:

• Kein ausreichender periphervenöser Zugang realisierbar
• Applikation von Substanzen, die peripher nicht verabreicht werden dürfen (z. B.
  hochkonzentrierte Kaliumlösungen >40 mmol/l, vasoaktive Substanzen, Infusionen mit
  Osmolarität >800 mOsmol/l)
• Totale parenterale Ernährung (TPN)
• Notwendigkeit einer kontinuierlichen zentralvenösen Druckmessung
• Mehrkanal-Therapie, die über periphere Zugänge nicht sicher realisierbar ist

Alternativen prüfen und dokumentieren

Vor Anlage eines ZVK sind folgende Alternativen zu prüfen. Die Entscheidung gegen eine
Alternative ist zu begründen und zu dokumentieren:

• Periphere Venenverweilkanüle (PVK): erste Wahl bei kurzfristiger IV-Therapie
• Peripher eingeführter zentralvenöser Katheter (PICC-Katheter): Alternative für mittelfristige
  IV-Therapie ≥ 1 Woche, sofern die klinische Situation es erlaubt; Anlage und Pflege
  gemäß SAA PICC-Management
• Portkatheter: bei bestehendem Portsystem nach Rücksprache mit ärztlichem Dienst

Hinweis: Die KRINKO empfiehlt keine präferenzielle Anlage von PICC-Kathetern
als Standardersatz für ZVK bei Erwachsenen (Kat. IB), da andere Komplikationen (z. B. Thrombose)
aufgewogen werden müssen. Die Entscheidung trifft der ärztliche Dienst nach individueller
Risikoabwägung.

Mehrlumenkatheter

Die Indikation zur Anlage eines Mehrlurigkatheters (≥ 3 Lumina) ist streng zu überprüfen.
Das Vorliegen mehrerer ungenutzter Lumina erhöht das Risiko einer Blutstrominfektion und die mechanische
Komplikationsrate. Es soll der Katheter mit der minimal erforderlichen Anzahl an Lumina
verwendet werden.

Tägliche Reevaluation (Pflichtbestandteil der Visite)

Die Notwendigkeit des ZVK ist täglich im Rahmen der Visitenroutine zu überprüfen und in
der Kurve zu dokumentieren (Datum, Ergebnis, Handzeichen). Ein systematischer
Reevaluations-Reminder ermöglicht nach Studienlage eine bis zu 25 % frühere Entfernung.
Der ZVK ist unverzüglich zu entfernen, sobald die Indikation entfällt.

Persönliche Schutzausrüstung (PSA) bei Anlage

Bei jeder ZVK-Anlage sind folgende Maximalbarrieremaßnahmen (MBP) einzuhalten:

1. Hygienische Händedesinfektion (mind. 30 Sek., alle Handflächenbereiche benetzen)
2. OP-Haube anlegen
3. Chirurgische Maske (Mund-Nasen-Schutz) anlegen
4. Langärmeligen sterilen Kittel mit Bündchen anlegen
5. Sterile Handschuhe anziehen
6. Steriles Lochtuch: großzügig dimensioniert, gesamten Aktionsradius des Führungsdrahts
   abdecken (Ganzkörper-Abdeckung des Rehabilitanden)

Hautantiseptik

Die Hautantiseptik erfolgt mit einem alkoholischen Präparat mit Remanenzeffekt
gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan:

• Octenidind plus Alkohol oder
• Chlorhexidin plus Alkohol

Vorgehen: Punktionsstelle großflächig
desinfizieren mittels Wischdesinfektion (Sprühdesinfektion ist nicht zulässig!) und währende der gesamten Einwirkzeit (i.d.R. 1 Minute) die mechanische Wischdesinfektion mit ausreichend Desinfektionsmittel durchführen; vor Punktion vollständig
abtrocknen lassen.

Hinweis: Chlorhexidinhaltige Präparate sind bei Kindern unter 2 Monaten
kontraindiziert; bei Frühgeborenen ist Octenidin mit Vorsicht einzusetzen.

Wahl des Anlageorts

• V. subclavia: aus infektionspräventiver Sicht bevorzugt (Hinweise auf
  niedrigstes Blutstrominfektion Risiko); mechanisches Komplikationsrisiko (Pneumothorax) ist
  individuell abzuwägen
• V. jugularis interna: Alternative; erhöhtes Kontaminationsrisiko durch
  respiratorische Sekrete; bei Tracheostoma ausdrücklich meiden (Kat. IB)
• V. femoralis: nur im begründeten Ausnahmefall (höchstes Blutstrominfektion- und
  Thrombose-Risiko)

Anlageprozedur

1. Ultraschallgestützte Punktion bevorzugen; Schallkopf und Kabel mit sterilem Überzug
   versehen; alkoholisches Hautantiseptikum als Schallleitungsmedium verwenden
2. Seldinger-Technik unter kontinuierlicher aseptischer Arbeitstechnik
3. Katheterposition nach Anlage röntgenologisch bestätigen
   (Spitze in der V. cava superior, distal der V. cava-Einmündung in den rechten Vorhof)
4. Katheter mit sterilem Verband abdecken (s. Kap. 4)
5. Anlage, Uhrzeit, Punktionsort, Kathetertyp (Anzahl Lumina), Lagekontrolle und
   anlegende Arztperson in Kurve dokumentieren; Indikation schriftlich begründen

Notfall-ZVK

ZVKs, die unter Notfallbedingungen ohne volle Maximalbarrieremaßnahmen angelegt wurden,
sind – sobald die Situation es erlaubt – innerhalb von 24 Stunden an einer neuen Punktionsstelle
unter aseptischen Kautelen neu anzulegen. Der Notfall-ZVK ist dabei zu entfernen.

Verbandtypen und Wechselintervalle

Sofortiger Verbandwechsel – unabhängig vom Intervall

• Verband durchfeuchtet, verschmutzt oder nicht mehr sicher haftend
• Feuchte Kammer (Exsudat, Schweiß) oder Blutreste unter dem Verband
• Lokale Infektionszeichen an der Eintrittsstelle (Rötung, Schwellung, Druckschmerz,
  Sekret)
• Eingeschränkte Kooperation des Rehabilitanden, wenn der Verband keine Inspektion
  zulässt → täglicher Wechsel (Kat. II)

Durchführung des Verbandwechsels

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Sterile Einmalhandschuhe anziehen
3. Alten Verband entfernen, Eintrittsstelle inspizieren (Rötung? Sekret? Katheterlage?)
4. Haut um die Eintrittsstelle ggf. mit steriler NaCl 0,9 %-Lösung reinigen, anschließend
   mit alkoholischem Antiseptikum mit Remanenzeffekt desinfizieren (gemäß Reinigungs- und
   Desinfektionsplan; Einwirkzeit einhalten) (Kat. IB)
5. Neuen sterilen Verband anlegen
6. Verbandwechsel mit Befund dokumentieren

Pflege der Zuspritzstellen, Hubs und Konnektoren

• Vor jeder Manipulation an Hubs, Dreiwegehähnen oder Konnektoren: hygienische
  Händedesinfektion (Kat. IA)
• Desinfektion der Zuspritzstelle vor Zuspritzung oder Infusionsanschluss mit
  alkoholischem Hautantiseptikum (Sprüh-Wisch-Desinfektion; Reste nach Einwirkzeit
  aus dem Konus herausschütteln); Materialverträglichkeit mit Hersteller klären (Kat. IB)
• Verschlussstopfen müssen steril sein und dürfen nicht wiederverwendet werden
• Nicht genutzte Lumina mit z.B. steriler NaCl 0,9 % (10 ml) spülen und blocken –
  kein routinemäßiges Heparinblocken erforderlich (Kat. II)
• Antimikrobielle Blocklösungen (z. B. Taurolidin, Ethanol) nicht routinemäßig;
  nur nach individueller ärztlicher Entscheidung bei Liegedauer > 14 Tage und
  unvermeidbaren häufigen Blutentnahmen (Kat. III)
• Nicht benötigte Dreiwegehähne entfernen, nicht benötigte Lumina dürfen NICHT verknotet werden.

Bei jeder Manipulation am Infusionssystem ist eine hygienische Händedesinfektion obligat, das
Tragen von Einmalhandschuhen wird nicht als Routine empfohlen. Unnötige Manipulationen sind auf ein Minimum
zu reduzieren.

Wechselintervalle

Hinweise

• Ein häufigerer Systemwechsel als alle 96 Stunden erhöht das Manipulations- und
  Infektionsrisiko und ist nicht durchzuführen (Kat. IA)
• Kürzere Herstellerangaben zur maximalen Standzeit gehen vor
• Dreiwegehähne, Verlängerungssysteme und nadelfreie Konnektionsventile (NFC) sind
  Bestandteile des Infusionssystems und werden im Regelfall gemeinsam mit diesem gewechselt
• Kollabierende Plastikbehältnisse (Beutel) sind Glasflaschen vorzuziehen; Infusion mit
  geschlossenem Luftfilter durchführen (Kat. II)
• Spülspritzen (NaCl 0,9 %): Einzeldosisbehältnisse bevorzugen; kein Aufziehen aus
  Mehrdosisbehältnissen für mehrere Rehabilitanden (Kat. IV)
• Zwischen Rekonstitution eines Arzneimittels und Beginn der IV-Verabreichung darf die
  Latenzzeit 1 Stunde nicht überschreiten (Kat. IV)
• Reste in Einzeldosisbehältnissen (Ampullen, Infusionsflaschen) nach Entnahme verwerfen
  (Kat. IV)

Blutentnahmen über den ZVK sind auf das medizinisch notwendige Minimum zu beschränken,
da jede Manipulation das Kontaminationsrisiko erhöht. Periphere Blutentnahmen haben Vorrang.

Aseptische Standardtechnik

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Einmalhandschuhe anziehen
3. Hub / Konnektor / Zuspritzstelle desinfizieren (gemäß Reinigungs- und
   Desinfektionsplan; Einwirkzeit abwarten)
4. Erste 5–10 ml Blut (Totraum- und Heparinvolumen) verwerfen
5. Benötigte Blutmenge entnehmen
6. Lumen mit steriler NaCl 0,9 % (10 ml) spülen
7. System aseptisch verschließen (steriler Verschlussstopfen, Einmalgebrauch)

Blutkulturabnahme bei Verdacht auf Blutstrominfektion

• Mindestens 2 unabhängige Blutkultursets (je aerob + anaerob) gleichzeitig oder
  innerhalb von 30 Minuten abnehmen: 1 Set peripher-venös (frische Venenpunktion,
  aseptisch) und 1 Set über den ZVK-Hub (aseptisch)
• Bei Verdacht auf Endokarditis: mindestens 3 Sets aus ≥ 2 verschiedenen peripheren
  Punktionsstellen plus 1 Set über ZVK
• Blutvolumen: 8–10 ml pro Kulturflasche
• Zeitpunkt: vor Beginn einer Antibiotikatherapie
• Ggf. Katheterspitzenkultur: nur bei ZVK-Entfernung mit begründetem Verdacht auf eine Blutstrominfektion;
  5 cm Katheterspitze steril abschneiden, trocken in sterilem Behälter ins Labor einsenden
  (keine Routine-Einsendung)

Indikationen zur sofortigen Entfernung

• Indikation für den ZVK besteht nicht mehr
• Lokale Infektionszeichen an der Eintrittsstelle: Rötung, Schwellung, Druckschmerz,
  purulente Sekretion
• Verdacht auf Blutstrominfektion (Fieber ,
  andere Sepsis-Zeichen)
• Notfall-ZVK ohne Maximalbarrieremaßnahmen: spätestens nach 24 Stunden (s. Kap. 3)
• Mechanische Komplikationen: Dislokation, Okklusion des Katheters

Kein routinemäßiger Wechsel

Ein routinemäßiger ZVK-Wechsel nach festem Zeitintervall ist nicht indiziert (Kat. IB).
Ein Wechsel über einen Führungsdraht (Seldinger-Wechsel) erhöht in den meisten Studien das
Risiko für eine Blutstrominfektion signifikant und soll nur nach sehr sorgfältiger individueller Risikoabwägung
erfolgen (Kat. II). Falls ein Führungsdrahtwechsel medizinisch unumgänglich ist: Durchführung
unter denselben Maximalbarrieremaßnahmen wie bei der Neuanlage; ggf. Wechsel auf einen
Minocyclin/Rifampicin-imprägnierten ZVK erwägen (Kat. II).

Durchführung der Entfernung

1. Hygienische Händedesinfektion
2. Einmalhandschuhe anziehen
3. Verband entfernen, Eintrittsstelle inspizieren
4. Fixierungsnähte lösen
5. Rehabilitanden anweisen, kurz die Luft anzuhalten oder zu pressen (Valsalva-Manöver)
   zur Vermeidung einer Luftembolie
6. Katheter unter leichtem, gleichmäßigem Zug und simultaner Kompression der
   Eintrittsstelle (sterile Kompresse) langsam und vollständig herausziehen
7. Druckverband anlegen; mindestens 5 Minuten manuellen Druck halten
8. Einstichstelle nach Entfernung mit sterilem Verband abdecken (mind. 24 Stunden);
   auf Nachblutung kontrollieren

Pflichtangaben bei Anlage

• Datum und Uhrzeit der Anlage
• Anlageort (Vene, Seite), Kathetertyp, Anzahl der Lumina
• Anlegende Arztperson (Name, Funktion)
• Lagekontrolle (Röntgen / EKG-Ableitung), dokumentierte Katheterspitzenposition
• Schriftlich begründete Indikation

Laufende Dokumentation

• Tägliche Reevaluation der Indikation: Datum, Ergebnis (ZVK weiter notwendig: ja/nein),
  Handzeichen
• Verbandwechsel: Datum, Uhrzeit, Befund der Eintrittsstelle, verwendetes Antiseptikum,
  Verbandtyp, durchführende Person
• Infusionssystemwechsel: Datum, Uhrzeit
• Komplikationen (lokal oder systemisch): Art, Datum, eingeleitete Maßnahmen

Dokumentation bei Entfernung

• Datum und Uhrzeit der Entfernung
• Gesamtliegedauer (Tage)
• Grund der Entfernung
• Befund der Eintrittsstelle zum Zeitpunkt der Entfernung

1. KRINKO (2017): Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen –
   Teil 1: Nichtgetunnelte zentralvenöse Katheter. Empfehlung der Kommission für
   Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut.
   Bundesgesundheitsblatt 60:171–206. DOI: 10.1007/s00103-016-2487-4
2. KRINKO (2017): Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen –
   Teil 2: Periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter. Bundesgesundheitsblatt
   60:207–215. DOI: 10.1007/s00103-016-2488-3
3. Robert Koch-Institut: Infektionsschutzgesetz (IfSG) §23 – Nosokomiale Infektionen,
   Surveillance resistenter Erreger. In: BGBl. I (aktuell gültige Fassung).
4. Robert Koch-Institut: Infektionsschutzgesetz (IfSG) §36 Abs. 1 – Einhaltung
   der Infektionshygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens. In: BGBl. I.
5. Bundesärztekammer (aktuell gültige Fassung): Richtlinien zur Gewinnung von Blut und
   Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Transfusionsrichtlinien).
6. Mermel LA et al. (2009): Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
   of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the IDSA.
   Clin Infect Dis 49(1):1–45.
7. O’Grady NP et al. (2011): Guidelines for the Prevention of Intravascular
   Catheter-Related Infections. CDC/HICPAC. Am J Infect Control 39(4 Suppl 1):S1–34.
8. Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) – aktuell gültige Fassung.
9. Liebler S (2017): Alles auf einen Blick – Die neue KRINKO-Empfehlung zur Prävention
   Gefäßkatheter-assoziierter Sepsis. Nahdran 2/17:18–21. Bioscientia ZHI.
10. HyKoMed GmbH/Popp W et al. (2017): Konsens zur Umsetzung der KRINKO-Empfehlung
    Gefäßkatheter – Teil 1: ZVK. Konsenspapier zweier Sitzungen, publiziert 10.08.2017.